Opinion de comité de la SOGC – COVID-19 pendant la grossesse

Chelsea Elwood, M.D., Isabelle Boucoiran, M.D.,
Julie VanSchalkwyk, M.D., Deborah Money, M.D., Mark Yudin, M.D.,
Vanessa Poliquin, M.D.

Au nom du comité des maladies infectieuses de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

En décembre 2019, un nouveau coronavirus, finalement appelé coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2), a été détecté à Wuhan, en Chine. En date du 10 mars 2020, la COVID-19 avait infecté plus de 100 000 personnes à l’échelle mondiale et causé des milliers de morts1. Au début de mars 2020, le Canada a signalé plusieurs dizaines de cas, la plupart chez des gens de retour d’un voyage à l’international ou chez des personnes avec qui ils avaient eu des contacts étroits2. Étant donné que la pneumonie est une cause importante de morbidité et de mortalité maternelles, l’émergence et la propagation mondiale de la COVID-19 ont éveillé les inquiétudes sur les conséquences de cette épidémie pour les femmes enceintes et leurs fœtus. Les femmes enceintes et leurs proches chercheront à obtenir de l’information et des conseils auprès des fournisseurs de soins de maternité sur la façon de prévenir ou de traiter la COVID-19.

 

En raison des changements physiologiques inhérents à la grossesse, les femmes enceintes atteintes d’une infection des voies respiratoires inférieures présentent souvent une évolution plus préoccupante par comparaison aux personnes non enceintes, notamment un taux plus élevé d’admission à l’hôpital et à l’unité de soins intensifs3. Depuis 2002, nous avons connu deux épidémies mondiales de coronavirus hautement pathogènes : le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (SRMO). Bien que le SRAS et le SRMO ne soient pas identiques au SRAS-CoV-2 dans leurs structures génétiques ou leurs manifestations cliniques, les récentes épidémies de ces virus nous renseignent sur les effets de la COVID-19 dans un contexte de grossesse. La littérature sur le SRAS et le SRMO pendant la grossesse se limite à une poignée d’études de cas et de séries de cas4–9. Bon nombre de ces cas impliquent des morbidités graves, notamment le recours aux soins intensifs et à l’assistance cardiorespiratoire. On recense en particulier des cas de mortalité maternelle associés au SRAS et au SRMO. La seule étude cas-témoins publiée montre que les femmes enceintes atteintes du SRAS présentaient une évolution pire que celle des femmes non enceintes d’âge semblable10.

 

Les évolutions rapportées varient en fonction des effets du SRAS et du SRMO sur les issues de grossesse. L’avortement spontané a été signalé chez les femmes qui ont contracté le SRAS ou le SRMO au premier trimestre4. Des cas de mortinaissance, de retard de croissance intra-utérin et de naissance avant terme ont également été signalés chez des femmes ayant contracté le SRAS ou le SRMO au deuxième ou au troisième trimestre4, 9. Il est toutefois important de remarquer qu’un certain nombre de grossesses se sont soldées par une issue favorable même si la mère avait contracté le SRAS ou le SRMO6–8. De façon générale, et en s’appuyant sur notre connaissance de l’effet d’autres maladies respiratoires pendant la grossesse, les issues de grossesse défavorables sont probablement liées à la gravité de l’atteinte respiratoire maternelle.

 

Il reste à voir si les effets de la COVID-19 sur les femmes enceintes et leurs fœtus seront semblables à ceux du SRAS et du SRMO. À ce jour, le taux de mortalité des cas signalés pour la population générale atteinte de la COVID-19 est inférieur à celui du SRAS ou du SRMO (estimé à 1 %–2 % par rapport à 9 %–10 % et 35 %–40 %, respectivement). De même, à l’heure actuelle, on dénombre plus de 60 cas confirmés de COVID-19 chez des femmes enceintes en Chine; la grande majorité de ces femmes ont manifesté une pneumonie légère à modérée11–14. À ce jour, on compte 1 cas de morbidité maternelle sévère due à la COVID-1912; il s’agit d’une femme de 31 ans ayant contracté le virus à 34 semaines de gestation. Elle a manifesté une sévère atteinte respiratoire et une dysfonction multiviscérale, ce qui a exigé un traitement par oxygénation extracorporelle (ECMO). Les issues de grossesse des cas signalés sont généralement bonnes11–13; les issues de grossesse défavorables les plus fréquemment rapportées sont le travail prématuré spontané ou iatrogène. Une mortinaissance a été signalée; celle-ci découle d’une atteinte maternelle sévère selon Liu et coll.12. Compte tenu des données limitées, il est trop tôt pour déterminer si l’on doit s’attendre à un taux élevé d’issues défavorables chez les femmes enceintes ayant contracté la COVID-19. Comme avec le SRAS et le SRMO, les issues de grossesse seront sans doute fortement corrélées avec le degré de l’atteinte maternelle12.

 

Il n’existe aucunes données probantes quant à la transmission verticale (mère-enfant) dans les cas de SRAS, de SRMO ou de COVID-19. En outre, les analyses du liquide amniotique, du sérum, du placenta et du lait maternel des femmes enceintes ayant reçu un diagnostic confirmé de SRAS ou de COVID-19 n’ont révélé aucun ARN viral détectable8, 13, ce qui soutient l’hypothèse voulant que la transmission verticale soit peu probable. Il est important de prendre note que l’infection maternelle par le SRAS, le SRMO ou la COVID-19 n’a pas été associée à des effets tératogènes. Cependant, en raison du faible nombre de cas d’infection signalés au cours du premier trimestre (moment où l’embryogenèse se produit), les risques d’anomalies congénitales associés à la COVID-19 ne peuvent pas être complètement exclus.

 

D’après notre compréhension actuelle de l’épidémie mondiale, les points suivants représentent notre compréhension de la COVID-19 pendant la grossesse, avec des recommandations spécifiques aux soins ante partum, intrapartum et post-partum :

Soins ante partum

  • Les patientes obstétricales qui manifestent des symptômes respiratoires doivent être invitées à porter un masque chirurgical dès qu’elles se présentent à l’établissement de soins de santé.

  • Les femmes soupçonnées d’être atteintes de la COVID-19 ou d’y avoir été exposées doivent être rapidement passées au triage, recevoir un masque à porter et être transférées dans une chambre individuelle le plus rapidement possible.

    • Des analyses doivent être effectuées conformément aux lignes directrices et recommandations locales. La grossesse ne semble pas nuire à l’efficacité des analyses.

  • La prise en charge non interventionniste à la maison peut être appropriée pour de nombreuses femmes. Pour les femmes qui doivent être hospitalisées, les précautions relatives à l’infection par gouttelettes ou par contact sont adéquates.

  • Les fournisseurs de soins de santé doivent envisager de reporter les consultations de suivi prénatal pour les femmes qui ont subi ou subissent un test de dépistage de la COVID-19. Il convient de se mettre soi-même en quarantaine conformément aux protocoles locaux.

  • L’utilisation d’un masque N95 n’est nécessaire que pour les interventions ayant recours à des générateurs d’aérosols (p. ex. intubation). La durée et l’arrêt des précautions doivent être déterminés conformément aux lignes directrices de l’Agence de la santé publique du Canada15 et aux lignes directrices provinciales et territoriales.

  • Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager une antibiothérapie empirique pour la pneumonie bactérienne surajoutée chez les femmes ayant un diagnostic confirmé de COVID-19 ou de maladie respiratoire sévère. Les antibiotiques de première intention sont l’amoxicilline par voie orale pour les patientes dont l’état est stable et la ceftriaxone pour les atteintes sévères en fonction des recommandations générales pour la prise en charge de la pneumonie.

  • Pour la surveillance maternelle, il convient d’effectuer une surveillance étroite ou de lancer un système d’avertissement précoce obstétrical.

  • L’amorce d’une corticothérapie ante partum aux fins de maturation fœtale pourrait être envisagée selon les directives actuelles16 si l’accouchement avant terme est indiqué ou prévu en fonction de l’état maternel.

  • La surveillance fœtale ante partum des cas confirmés de COVID-19 devrait être effectuée mensuellement et intégrer une évaluation échographique fœtale de la croissance et de l’anatomie.

Soins intrapartum

Il convient de prendre des précautions pour prévenir l’infection par gouttelettes ou par contact, notamment au moyen du port d’un masque chirurgical avec protection oculaire, d’une blouse d’hôpital et de gants.

L’utilisation d’un masque N95 doit être réservée aux interventions utilisant des générateurs d’aérosols (p. ex. intubation).

Il y a lieu de réduire au minimum le nombre de membres du personnel soignant dont la présence n’est pas nécessaire dans la salle.

Il est conseillé de limiter la présence de membres de la famille symptomatiques et de contacts familiaux dans la salle d’accouchement; les visites doivent être permises conformément aux protocoles locaux de prévention et de lutte contre les infections.

La surveillance fœtale intrapartum sous la forme de SEF doit être envisagée en fonction des signes de détresse fœtale pendant le travail.

La césarienne doit être réservée aux indications obstétricales.

Aucunes données n’indiquent que le deuxième stade du travail génère des aérosols et, par conséquent, les précautions relatives aux infections par gouttelettes et par contacts sont suffisantes pour l’accouchement vaginal.

Étant donné que l’intubation est considérée comme une intervention génératrice d’aérosols, l’équipe chirurgicale doit porter des masques N95 pendant la césarienne s’il s’avère nécessaire de passer de l’anesthésie neuraxiale à l’anesthésie générale.

Il n’existe aucunes données probantes pour déconseiller le clampage retardé du cordon ou encourager le nettoyage précoce du nouveau-né. Il convient de continuer à appliquer les pratiques courantes telles que le contact peau à peau (la mère doit porter un masque et s’être lavé les mains) et le clampage retardé du cordon.

La césarienne planifiée doit être reportée, si possible, jusqu’à ce que la femme ne soit plus considérée comme contagieuse.

Une planification appropriée du transfert des patientes doit être effectuée afin de réduire au minimum l’exposition des autres patients de l'hôpital.

L’accouchement à l’hôpital est préférable à l’accouchement à domicile pour les femmes qui subissent un test de dépistage de la COVID-19 ou qui en sont atteintes, en raison des difficultés d’assurer la présence d’un équipement de protection personnelle approprié à la maison et des taux élevés de détresse fœtale signalés dans la littérature.

Peu importe l’âge gestationnel auquel une femme enceinte a contracté la COVID-19, le nouveau-né doit subir un test de dépistage de la COVID-19 à la naissance (c.-à-d. prélèvement par écouvillon nasopharyngé et écouvillon ombilical pour l’amplification en chaîne par polymérase liée à la COVID-19).

Soins post-partum et néonataux

La prise en charge de la période post-partum doit être orientée par une discussion axée sur la patiente relativement aux données probantes disponibles et leurs limites.

Nous ne recommandons pas l’isolement systématique du nourrisson de l’infection soupçonnée ou confirmée chez la mère. Toutefois, selon les valeurs et la disponibilité des ressources d’une famille, ses membres peuvent choisir de séparer le nourrisson de la mère jusqu’à ce que les précautions d’isolement pour la mère puissent être formellement abandonnées.

Avant de s’occuper de leur nourrisson, les femmes doivent bien se laver les mains et porter un masque pendant les soins.

Les femmes qui choisissent d’allaiter devraient être autorisées à le faire à condition qu’elles se soient bien lavé les mains et qu’elles portent un masque. Il est possible que la mère transmette des anticorps au nourrisson par le lait maternel; toutefois, il existe peu de données probantes sur cette transmission, et les bienfaits potentiels sont incertains.

Conclusion

Dans la pandémie actuelle de COVID-19, les besoins uniques des femmes enceintes et de leurs fœtus et nouveau-nés doivent être pris en compte. Comme pour toute épidémie, les données évoluent et une stratégie de prise en charge sérieuse est nécessaire. Le comité des maladies infectieuses de la SOGC a rédigé cette opinion de comité en fonction des données probantes disponibles à ce jour sur la COVID-19 ainsi que de la littérature sur les épidémies de SRAS, de SRMO et d’autres agents pathogènes émergents afin d’aider les fournisseurs de soins de maternité dans la prestation de soins aux femmes enceintes. Cette orientation repose sur les données probantes disponibles à ce jour et continuera d’être mise à jour à mesure que des renseignements supplémentaires seront rendus disponibles.

 

Pour plus d'informations, veuillez consulter la ressource ci-jointe.

 

Références

  1. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) situation report 50 (Accessed March 10, 2020). Disponible à : https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports. Consulté le 11 mars, 2020.

  2. Government of Canada. Coronavirus diseases (COVID-19): Outbreak Update. (Accessed March 10, 2020). Disponible à : https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection.html. Consulté le 11 mars, 2020.

  3. Rasmussen S, Smulian JC, Lednicky JA, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol 2020 Feb 24 [Online ahead of print]

  4. Wong SF, Chow KM, Leung TN, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:292–7. doi:10.1016/j.ajog.2003.11.019

  5. Maxwell C, McGeer A, Tai KFY, Sermer M. No. 225-Management Guidelines for Obstetric Patients and Neonates Born to Mothers With Suspected or Probable Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). J Obstet Gynaecol Can. 2017;39:e130–e137. doi:10.1016/j.jogc.2017.04.02

  6. Zhang JP, Wang YH, Chen LN, et al. [Clinical analysis of pregnancy in second and third trimesters complicated severe acute respiratory syndrome]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2003; 38:516-20.

  7. Robertson CA, Lowther SA, Birch T, et al. SARS and pregnancy: A case report. Emerg Infect Dis, 2004; 10:345-8.

  8. Yudin MH, Steele DM, Sgro MD, et al. Severe acute respiratory syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol, 2005; 105:124-7.

  9. Schwartz DA, Graham AL. Potential Maternal and Infant Outcomes from Coronavirus 2019-nCoV (SARS-CoV-2) Infecting Pregnant Women: Lessons from SARS, MERS, and Other Human Coronavirus Infections. Viruses, 2020; 12: 178-94.

  10. Lam CM, Wong SF, Leung TN, et al. A case-controlled study comparing clinical course and outcomes of pregnant and non-pregnant women with severe acute respiratory syndrome. BJOG, 2004; 111:771-4.

  11. Zhang L, Jiang Y, Wei M, et al. [Analysis of the Pregnancy Outcomes in Pregnant Women With COVID-19 in Hubei Province] [Article in Chinese] Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2020; doi:10.3760/cma.j.cn112141-20200218-00111.

  12. Liu Y, Chen H, Tang K, Guo Y. Clinical manifestations and outcomes of SARS-CoV-2 infection during pregnancy. J Infect 2020; https://doi.org/10.1016/j.jing.2020.02.028.

  13. Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet; 2020; 395: 809–15 http://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30360-3

  14. World Health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), Feb 16-24, 2020. Disponible à : https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf. Consulté le 11 mars, 2020.

  15. Government of Canada. Infection prevention and control for coronavirus disease (COVID-19): Interim guidance for acute healthcare settings. Disponible à : https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection/health-professionals/interim-guidance-acute-healthcare-settings.html#a4.1. Consulté le 10 mars, 2020.

  16. Skoll A, Boutin A, Bujold E, et al. No. 364-Antenatal Corticosteroid Therapy for Improving Neonatal Outcomes. J Obstet Gynaecol Can, 2018; 40(9):1219-39.